隐私惯例通知

生效日期： 2026 年 9 月 30 日

本通知适用的诊所及地点： One Ounce Dental, 5624 Philadelphia St Ste 301, Chino, CA 91710

隐私事务联系人： Dr. Yiyang Zou

电话： 909.283.3130

电子邮箱： info@oneouncedental.com

请阅读本通知

本通知说明 One Ounce Dental 如何使用和披露您的牙科及其他健康记录中的信息、您如何取得这些信息，以及您享有的相关权利。本通知适用于我们在提供医疗服务、收取费用和运营诊所时创建或收到的受保护健康信息，也适用于协助我们开展这些活动的公司代我们保存的信息。

本通知涉及患者健康信息。另行发布的网站隐私政策说明公开网站如何处理访问记录、Cookie、联系留言及类似的网站信息。

您的权利

查阅或取得您的记录

您可以要求查阅或取得我们保存的您的牙科记录的纸质或电子副本，包括牙科影像、治疗记录和其他健康信息。请告诉我们您希望采用的格式。我们将在法律规定的期限内答复。在法律允许的情况下，我们可能收取合理且以成本为基础的费用；如依法拒绝您查阅，我们会说明原因及您享有的复核权利。

要求更正信息

如果您认为记录中的信息不准确或不完整，可以书面要求我们予以修改。我们可能基于法律允许的理由拒绝请求，但会书面说明拒绝原因，并告知您如何提交异议声明。

要求以保密方式联系

您可以要求我们以特定方式或在其他地址与您联系。例如，您可以要求我们拨打指定号码，而非向您的住址寄信。我们会满足合理的请求。如果我们对请求有疑问，请告知我们如何联系您。

要求限制某些使用或披露

您可以要求我们限制为治疗、付款或诊所运营而使用或披露的信息，或限制向参与您护理的人士披露的信息。我们通常没有义务同意。如果我们同意，将遵守该限制，但紧急治疗或其他法律例外情形除外。

如果您为某项特定产品或服务全额自费付款，并要求我们不要为付款或医疗保健运营之目的向您的健康保险计划披露与该产品或服务有关的信息，我们将遵守该请求，除非法律要求披露。请在安排付款时提出请求，以便我们正确处理。

取得某些披露的记录

您可以要求取得提出请求之日前六年内某些健康信息披露的记录。该记录不包括所有披露；例如，根据现行 HIPAA 规则，为治疗、付款及医疗保健运营而进行的披露通常不包括在内。在任何 12 个月期间，首次提供该记录免费。如果您再次请求，我们可能在告知费用金额后收取合理且以成本为基础的费用。

取得本通知的副本

您可以随时要求本通知的纸质副本，即使您之前同意以电子方式接收也是如此。我们会及时提供。

由他人代表您行使权利

具有有效法律权限的人，例如法定监护人或医疗保健代理人，可以行使您的权利。在分享信息或处理请求之前，我们会核实其权限。

投诉而不受报复

如果您认为我们侵犯了您的隐私权，请联系本通知末尾所列的隐私事务联系人。您也可以通过美国卫生与公众服务部投诉页面向该部门民权办公室投诉。我们不会因您提出投诉而进行报复。

您的选择

您可以告诉我们，是否可以与参与您护理或支付护理费用的家人、亲密朋友或其他人员分享相关信息。您也可以告知我们是否愿意与救灾组织分享信息。如果您无法表达意愿，在法律允许的情况下，我们可以运用专业判断，在符合您最大利益时，或为防止或减轻严重且迫在眉睫的威胁而有必要时分享信息。

对于必须获得授权的用途，我们会在使用或披露您的健康信息前取得您的书面授权，包括大多数营销用途、出售您的健康信息，以及我们可能保存的心理治疗笔记的大多数使用或披露。您可以随时以书面形式撤销授权；撤销不影响我们此前依据该授权已采取的行动。

如果我们为筹款而联系患者，您可以要求我们停止。如果拟发送的筹款信息将使用受《美国联邦法规》第 42 篇第 2 部分（42 CFR Part 2）保护的物质使用障碍记录，我们将提供法律要求的事先通知和选择机会。

我们如何使用和披露信息

在法律允许的情况下，我们可以无需您的书面授权，为治疗、付款和医疗保健运营使用及披露健康信息：

治疗： 我们可以使用您的记录，在奇诺诊所为您规划和提供牙科护理。例如，我们可以向参与您护理的专科医生或牙科实验室发送相关牙科影像和治疗信息。
付款： 我们可以使用和披露信息，以向您开具账单、提交理赔申请、确定保险范围或收取服务费用。
医疗保健运营： 我们可以使用和披露信息，以管理诊所、评估和改进护理、培训员工、开展法律允许的质量与合规活动，以及就护理或服务与您联系。

在遵守适用条件和限制的前提下，法律允许或要求时，我们也可能使用或披露信息：

用于公共卫生活动，例如依法报告疾病、产品召回或不良事件；
在法律允许或要求时报告涉嫌虐待、忽视或家庭暴力的情况；
为防止或减轻对健康或安全的严重威胁；
在适用的授权、审查或法律例外允许时用于研究；
为遵守联邦或州法律，包括医疗保健隐私监督机构的合法要求；
在适用时向器官或组织获取机构披露；
在有人去世时向验尸官、法医或殡葬负责人披露；
在法律授权时，用于工伤赔偿、医疗监督、执法、军事、国家安全或其他特殊政府职能；以及
在符合法律要求时，回应法院或行政命令、传票或其他法律程序。

在法律允许且相关服务商承担适当隐私义务的情况下，我们可以与为我们提供记录管理、账单处理、托管、通信或文件处理等服务的供应商分享信息。在适用“最少必要”规则时，我们只使用或披露必要的信息。

对某些物质使用障碍记录的额外保护

如果我们收到或保存受 42 CFR Part 2 保护的物质使用障碍患者记录，则适用特别的联邦保护。未经您的特定书面同意，或未取得符合要求且附有传票或类似法律要求的法院命令，我们不会在针对您的民事、刑事、行政或立法调查或程序中使用或披露该记录。此类记录的其他使用和披露也取决于 Part 2 规定的同意要求和适用例外。本段并不表示本牙科诊所经营物质使用障碍治疗项目。

州法律和其他限制

加利福尼亚州《医疗信息保密法》一般要求医疗服务提供者在披露医疗信息前取得授权，除非适用特定的法律许可或要求。加州法律还保护患者查阅记录的权利，并限制披露未成年人某些保密护理的信息。当这些规定给予您的信息比本通知所述一般做法更高的保护时，我们将遵守这些规定。这些保护是对上述 Part 2 保护的补充。

我们的责任

我们必须保护您受保护健康信息的隐私和安全，并遵守现行通知中所述的做法。如果数据泄露危及未受保护的受保护健康信息，我们将依法通知受影响的人士及其他相关方。

我们将在法律要求时向患者提供本通知，应要求提供本通知，并在诊所和介绍我们服务的网站上张贴。我们的做法或法律发生变化时，可能会修订本通知。修订后的通知可能适用于我们已保存的信息。我们会在诊所、网站及应要求提供最新版本。除非您书面授权，或法律允许或要求，否则我们不会为本通知范围外的目的使用或披露您的信息。

问题、请求或投诉

如需索取记录、行使权利、提出问题或投诉，请联系诊所的隐私事务联系人：

隐私事务联系人： Dr. Yiyang Zou

诊所： One Ounce Dental

邮寄地址： 5624 Philadelphia St Ste 301, Chino, CA 91710